Terapia por ondas de choque,innovadora para las tendinopatías


Resumen: Las tendinopatías constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes dentro de la patología musculoesquelética. La terapia por ondas de choque constituye un tratamiento innovador para las mismas, en el que estímulos mecánicos a través de la mecano-transducción desencadenan respuestas biológicas a los que se asocia un efecto analgésico.

La técnica es no invasiva, segura, respaldada por evidencia científica que confirma su eficacia, con escasas contraindicaciones y mínimos efectos secundarios.

Introducción

La patología tendinosa antes llamada “tendinitis” es una de las consultas más frecuentes en la práctica médica diaria del médico rehabilitador.

Cuánto hay de inflamación y cuánto de degeneración tendinosa es aún tema de debate. La histología muestra habitualmente la presencia de fenómenos degenerativos, con mínima o ausente inflamación, es por ello que se propone catalogarlas como tendinosis o tendinopatías.

Las modalidades clásicas de tratamiento enfocadas en modular la inflamación (reposo, antiinflamatorios no esteroideos, terapias físicas) tienen éxito limitado, por lo que en muchas ocasiones estos episodios se tienden a cronificar, y el paciente siente que no encuentra solución a su dolor, lo que limita muchas veces sus actividades de la vida diaria o limita su desempeño laboral y/o deportivo afectando su calidad de vida.

La terapia extracorporea por Ondas de Choque es una terapia innovadora y eficaz para el tratamiento de estas afecciones. Este tratamiento, aprobado por la FDA (Food and Drug Administration de EEUU), se utiliza en el mundo desde hace más de 20 años, estando también disponible en Uruguay desde el año 2014.

Terapia por Ondas de Choque

En 1982 comienzan a utilizarse las ondas de choque para desintegrar cálculos renales mediante un efecto puramente mecánico. Durante dicho tratamiento, se descubren efectos secundarios como la cicatrización ósea y de tejidos blandos, constatándose efectos biológicos importantes.

tabla estudio onda de choque

En 1990 comienzan a realizarse estudios sobre ñas ondas de choque para el tratamiento de tendino­patías.

Las ondas de choque producen sobre los tejidos efectos físicos, químicos, biológicos y celulares a través de la mecanotransducción, con un efecto “cizalla” entre las células y el tejido conectivo. Las células son capaces de reconocer los estímulos mecánicos y generar una respuesta biológica , destacándose los siguientes efectos a nivel tisular:

  • Neovascularización : estimulación del crecimiento y remodelación de vasos sanguíneos, mejorando el riego sanguíneo y la oxigenación tisular. Este efecto es de gran importancia en la regeneración tendinosa, ya que esta es una estructura de por sí mal vascularizada.
  • Aumento de expresión de factores de creci­miento .
  • Reversión de la inflamación crónica.
  • Estimula la formación de colágeno de mejorcali­dad (Tipo I), necesaria en el proceso de reparación de los tejidos.
  • Disolución de fibroblastos calcificados  y fe­nómeno de cavitación en el caso de tendinitis calcificante.
  • A nivel óseo aumenta la actividad de osteocitos y osteoblastos y la formación de tejido óseo, por lo que es utilizado también en casos de pseudoartro­sis o retardo de la consolidación ósea.
  • Analgesia por dispersión del mediador de dolor sustancia P.grafico estudio onda de choque

La reducción de la sustancia P asociada con dolor intenso, persistente y crónico reduce la estimulación de fibras aferentes nociceptivas y por lo tanto reduce el dolor así como también el desarrollo de edema, lo cual significa una disminución de la tensión mus­cular.

Adicionalmente produce destrucción transitoria de terminaciones nerviosas nociceptoras (teoría de la compuerta de Melzack y Wall) y liberación de endor­finas.

Estos mecanismos explican la sensación de analgesia inicial -aunque pasajera- que es percibida por los pacientes.

Es importante destacar las diferencias con la lito­tripsia. En ella las ondas de choque desintegran la litiasis, mientras que en los tejidos no provocan micro lesiones sino que inducen un proceso de reparación/regeneración tisular. Este proceso requiere tiempo, por lo que la mejoría se objetiva luego de las 4 sema­nas del inicio del tratamiento.

Indicaciones de las ondas de choque

Los tejidos pasibles de ser tratados con ondas de choque son tendón, músculo, hueso, piel y nervio periférico).

Las indicaciones standard son las inicialmente aprobadas científicamente, entre ellas la tendinitis, epicondilitis, fascitis plantar, peritrocanteritis, aquilodinia).

grafico estudio onda de choque 2

Existe abundante evidencia científica que avala el uso de las ondas de choque. Así, el trabajo de investiga­ción de Spacca, estudio prospectivo controlado randomizado, simple ciego, con una muestra de 62 pacientes, con diagnóstico de epicondilitis, mostró una disminución del dolor en reposo medido por EVA (escala visual analógica), mejora en el cuestionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), mejora en la fuerza de garra sin dolor, al final del tratamiento y en el control a los 6 meses (diferencia es­tadísticamente significativa respecto a grupo control).

En el caso de la fascitis plantar, el metaanálisis de Dizon, mostró evidencia de la eficacia de las ondas de choque en la disminución del dolor, y mejora de la función en pacientes con fascitis plantar crónica, lo que podría disminuir el riesgo de alternativas invasivas.

En el 2015 la autora presentó en el Congreso de la Sociedad Internacional de Tratamiento Médico por Ondas de Choque (ISMST) los resultados en una pa­ciente con fibromatosis plantar, o también llamada enfermedad de Ledderhose, utilizando un dispositivo radial, sobre la que existe escasa bibliografía publica­da al respecto. En nuestro caso el tratamiento mostró ser efectivo, no solo en el alivio del dolor sino también en la disolución de los nódulos. En el Congreso Uruguayo de Rehabilitación la autora presentó su experiencia realizada en Andorra, con el tratamiento por ondas de choque radiales guiado por marcaje ecográfico en la tendinitis calcificante del hombro. En este estudio de 50 pacientes se realizó marcaje ecográfico de la calcificación sobre la piel y se esta­bleció la posición del hombro en que esta queda más expuesta al cabezal de tratamiento. En 25% de los casos se redujo el tamaño de la calcificación y en 58% desapareció. Además hubo una mejoría significativa en el EVA en reposo, en actividad y nocturno.

grafico estudio onda de choque 3

Cabe destacar también el rol de las ondas de choque en el campo deportivo, por ejemplo en distenciones musculares y contracturas en futbo­listas de élite, permitiendo un retorno precoz al campo de juego.Las indicaciones más destacadas y recientes se encuentran detalladas en el Cuadro 1 así como la evidencia científica más destacada para cada caso.

Aplicación del tratamiento con Ondas de Choque

El tratamiento con ondas de choque es sencillo. De­pendiendo de la patología se aplican de 3 a 6 sesiones en total, con frecuencia semanal o quincenal.Esto constituye una ventaja frente a la fisioterapia clásica en las que las sesiones deben ser diarias y deben realizarse entre 10 y 30 sesiones.

El protocolo de tratamiento debe acompañarse de una evaluación analítica y global de las estructuras lesionadas y de un plan de ejercicios terapéuticos como complemento al tratamiento y la corrección de factores perpetuadores del dolor.Se indicará evitar la actividad física de impacto en las 48-72 h post-tratamiento.

tabla estudio onda de choque 2

Si bien la aplicación puede resultar algo molesta,  se debe evitar el uso de anestesia local (puede disminuir los efectos de las ondas de choque).

Contraindicaciones

Las contraindicaciones del tratamiento con ondas de choque incluyen la aplicación sobre área tumoral, área pulmonar, marcapaso cardiaco, cartílago de crecimiento epifisiario, embarazo (zona de tronco y abdomen).

También existe contraindicación en caso de coagulopatías severas o infección de partes blandas.

Reacciones adversas

Los efectos secundarios de la terapia con ondas de choque son:

  • enrojecimiento cutáneo
  • petequias subcutáneas,
  • dolor relativo durante la aplicación.

Conclusiones

La terapia por ondas de choque es una técnica no invase, segura, con escasas contraindicaciones y mínimos efectos secundarios.

Sus aportes son de gran importancia en la resolución de tendinopatías que tienden a cronificarse y que nos responden al tratamiento  médico- fisiátrico convencional, con evidencia científica que avala su eficacia.

En algunes casos, la técnica puede evitar intervenciones quuirúrgicas y el riesgo que éstas implican, permitiendo una recuperación más temprana.

Es importante también la relación coste-beneficio, al constituir un tratamiento que ahorra tiempo- dado que son pocas sesiones, disminuye el número de consulta médicas por recurrencias, así como el consumo de analgésicos, evita muchas veces tratamientos invasivos  como cirugías o infiltraciones, con resultados favorables y gran satisfacción del usuario.

 

Fuente: Dra. María Laura Tutté Maldonado

Doctora en Medicina, Especialista en Rehabilitación y Medicina Física.

Consultorio de Rehabilitación Ondas de Choque. 

Central de Servicios Médicos del Banco de Seguros del Estado.

 

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